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A Clínica

A clínica CEO realiza uma média de 3.000 cirurgias ortopédicas e traumatologicas a cada ano. Possui especialistas renomados em todas as áreas da ortopedia. Está vinculada ao Instituto da Mão. Realiza seus procedimentos cirúrgicos no Complexo Hospitalar Santa Casa, Hospital Moinhos de Vento, Hospital Mãe de Deus e Hospital Divina Providência.

 
Lesão multiligamentar do joelho PDF Imprimir E-mail

A maioria das lesões ligamentares do joelho envolvem somente um dos ligamentos. Traumas leves em valgo lesionam o ligamento colateral medial (LCM), traumas em varo lesam o ligamento colateral lateral (LCL) e traumas rotacionais podem lesionar o ligamento cruzado anterior.

Lesão multiligamentar do joelho

Cada uma dessas lesões tem o seu tratamento individualizado e bem estabelecido. A associação destas lesões é relativamente rara. Contudo, não é raro termos a associação de uma lesão completa de um ligamento associado com uma pequena lesão de grau menor de outro ligamento. A mais comum associação é do LCA com LCM. Essa associação é comum pela semelhança do mecanismo de lesão (valgo e rotação externa).

Lesão multiligamentar do joelho

Os esportes mais associados dessas lesões são o futebol e o esqui. A maioria das lesões que denominamos periféricas (LCM) isoladas irão curar bem, sem cirurgia. O uso de órteses desde cedo pode ser benéfico. Se há uma excessiva frouxidão (lesões de grau III) a cirurgia pode ser necessária.

Quando dois ou mais ligamentos (do total de 4) estiverem rompidos totalmente, trata-se de uma lesão grave. O joelho nesses casos pode ter luxado (deslocado do lugar) e após reduzido (retornado ao lugar de origem) de forma rápida ou mesmo chagar ao serviço de pronto atendimento totalmente deslocado o que caracteriza uma emergência médica. As principais causas dessas lesões graves são quedas de grandes alturas, acidentes automobilísticos, traumas esportivos complexos etc... São comumente associadas a lesões mais graves que consequentemente terão maior prioridade ( crânio, tórax e abdome).
A emergência dá-se pelo fato de a artéria que irriga a parte da perna distal ao joelho passa muito perto da parte posterior do joelho a qual pode tornar-se comprimida. Essa artéria é única, portanto quando lesada deve ser reconstruída o mais breve possível. No caso de haver uma lesão e não ser feita a reconstrução é provável que o paciente evolua para amputação do membro afetado. Em alguns casos pode-se optar pelo uso de um fixador externo provisório até que estes problemas maiores sejam resolvidos.

Além disso, não é incomum que ocorram lesões dos principais nervos que atravessam o joelho.  Pensa-se que aproximadamente 50% das luxações do joelho estão associadas a danos de nervos e / ou artéria. A lesão arterial é bem mais grave e urgente que a neurológica. A lesão do nervo não possui indicação de exploração cirúrgica imediata. O potencial de recuperação espontânea é de cerca de 50%.

Tradicionalmente, estes terríveis ferimentos não eram tratados cirurgicamente no momento do trauma.  A longo prazo o resultado era geralmente pobre com acentuada instabilidade do joelho, perda de grande parte da amplitude de movimento e rápida progressão para artrite.  Isso levou a uma mudança de conduta. Hoje há indicação de realizar-se a cirurgia o mais breve possível, evidentemente respeitando outros fatores prioritários (ATLS, exames pré operatórios, jejum, etc...).

As técnicas mais antigas necessitavam de grandes períodos de imobilização (talas e gesso). Esse fato era primordial nos resultados ruins.  Modernos tratamentos dessas lesões, porém, melhoraram essa perspectiva. Não há debate quanto ao fato de a cirurgia ter que ser realizada precocemente (nas primeiras 2 a 3 semanas de lesão).  Muito poucos especialistas, todavia, preconizam um "esperar e ver como evoluirá".

A filosofia atual, baseada na experiência, indica que o resultado das cirurgias realizadas precocemente é muito vantajoso na medida em que oferece a oportunidade para reparar ligamentos em vez de ter de reconstruir-los com tendão e enxertos.  Permite também iniciar a recuperação antes de instalada a atrofia muscular conseqüente da lesão. Cirurgia precoce tende a ser mais arriscada do que a cirurgia eletiva, portanto esta só deve ser realizada por  cirurgiões altamente especializados.

O uso do artroscópio nesses procedimentos é controverso já que na maioria dos casos há lesão da cápsula articular associada. A incidência de síndrome compartimental da perna pode ser aumentada. Este pode ser considerado um auxílio quando assim for optado.
Muitas destas lesões, se forem tratadas no tempo ideal (precocemente), e se forem obtidos resultados satisfatórios ( reparação / reconstrução )  pode resultar em um bom nível de função a longo prazo.

Os padrões mais observados de associações são: 1- LCA + LCP + canto póstero lateral e 2- LCA + LCP + LCM.

O quadro clínico é bastante elucidativo entretanto exames de imagem são imprescindíveis para a diferenciação das associações. Rx pode ajudar a descartar associação com fraturas mas o padrão ouro é a ressonância magnética. Essa pode nos demonstrar detalhadamente quais os ligamentos afetados e em que grau está a lesão.

Lesão multiligamentar do joelho

A técnica cirúrgica utilizada varia conforme as lesões observadas. O uso de enxertos autólogos, enxertos de cadáver e mais raramente enxertos artificiais podem ser necessários. Os ligamentos rompidos podem ser reconstruídos (substituídos por enxertos) ou suturados (união das partes lesadas através de costura). É necessário todo um equipamento especial e materiais (parafusos, arruelas) para fixarem estes novos ligamentos. Nos casos em que o LCP estiver entre os ligamentos lesados é imprescindível que este seja o passo inicial do procedimento por tratar-se do pivot central do joelho.

O pós operatório é bastante difícil. Os pacientes necessitam de um trabalho fisioterápico adequado e bem orientado. Este deve ser feito por fisioterapeutas especialistas em reabilitação esportiva. Nosso conselho é, portanto, que estes pacientes devam evitar a prática de esportes após essas lesões para não evoluírem com desgaste articular a longo prazo.

O risco de complicações como diminuição da amplitude de movimento (rigidez) é alta e muitos pacientes irão necessitar de uma manipulação sob anestesia ou até um procedimento artroscópico para a liberação dessa rigidez. A complicação mais observada a longo do tempo é o retorno da instabilidade, fato que impede com que estes pacientes, em geral esportistas, retornem as suas atividades normais.

O tempo para alcançar um resultado final também é muito prolongado. Demora cerca de 18 meses a 2 anos para atingir o resultado final. O período mais árduo são os primeiros 3 a 6 meses. O joelho necessitará auxílio de órteses por 6 a 12 semanas e um intenso trabalho de fisioterapia (reabilitação). O nível de lesão é muitas vezes maior do que a simples ruptura do ligamento cruzado anterior e não é de estranhar que o período de recuperação seja mais prologado e o resultado final bem mais pobre.

 

 

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